Cadute ospedaliere: indagine retrospettiva sulle segnalazioni di cadute dell' aulss13 nei reparti medicina e geriatria di Dolo nell'anno 2014

PROBLEMA Le cadute rappresentano un evento avverso che spesso evolve in evento sentinella (ovvero con esiti gravi ai danni del paziente), e come tale va segnalato e valutato al fine di evitare il ripetersi di altri simili eventi. Rappresenta infatti, specie nella popolazione anziana, un evento che può gravemente compromettere l’equilibrio psico-fisico ed il grado di autonomia del paziente. La letteratura inoltre evidenzia che quando la persona è istituzionalizzata ed è più fragile, tale evento aumenta 1. A partire dai dati delle cadute segnalate nell’AUlss 13 relative all’anno 2014 si cercherà di evidenziarne le caratteristiche. *** OBIETTIVI a partire dal numero di segnalazioni di incidenti fornite all’azienda ULSS13 durante l’anno 2014, si vuole indagare quante tra esse sono segnalazioni di cadute. Una volta ottenuto il dato numerico per ogni singola Unità Operativa dell’azienda ULSS13, ci si focalizza sulle Unità Operative dalle quali provengono il maggior numero di segnalazioni (U.O. di Medicina e di Geriatria dell’Ospedale di Dolo) per procedere ad una analisi di tali eventi (schede incident reporting e documentazione clinica) e comprenderne a fondo le dinamiche; e quindi evidenziare i margini reali di prevenzione. MATERIALI E METODI A. la revisione della letteratura e delle più recenti linee guida consente di ottenere precise variabili, associate alle cadute, da ricercare 2 ***. B. analisi schede di incident reporting per evidenziare le cadute (percentuale di cadute sul totale delle segnalazioni di evento avverso). C. analisi delle schede di segnalazione degli eventi caduta compilate dalle Unità Operative in cui tali eventi si sono verificati. D. analisi retrospettiva della documentazione clinica (medica ed infermieristica) dei pazienti vittime di cadute durante l’anno 2014 per un maggiore approfondimento sulle dinamiche degli eventi avversi dei pazienti appartenenti alle U.O. da cui provengono maggiori segnalazioni di incident reporting, finalizzato ad individuare i fattori di rischio individuali ed ambientali che possono avere determinato l’evento e sui quali è necessario agire per il contenimento del fenomeno: Età Sesso Terapia farmacologica, limiti sensoriali, instabilità, anamnesi positiva per precedenza di cadute, contenzione, deficit cognitivi, patologie associate, ridotta mobilità, etc… Luogo dove si è verificata la caduta all’interno dell’Unità Operativa, ad esempio nella stanza di degenza Dinamica della caduta: ossia come si è verificato l’evento (ad esempio il paziente cade dal letto perché scavalca le spondine) Se avvenuta di giorno/notte e in quale giornata di ricovero Conseguenze (traumi, fratture,…), in quali sedi (se volto o cranio probabilmente il paziente ha perso coscienza o dormiva, perché è mancato il riflesso di protezione, etc..) Eventuali indagini diagnostiche supplementari LIMITI Le cadute segnalate potrebbero non essere tutte le cadute realmente avvenute, infatti il dato finale ottenuto con molta probabilità è sottostimato. Nella documentazione clinica non è stato possibile reperire tutti gli elementi utili per ottenere un quadro pienamente dettagliato della dinamica delle cadute, sia nelle schede di incident reporting che nei diari clinici ed infermieristici. Dati importanti come per esempio i giorni di prognosi dati dopo l’evento, utili a comprendere se alcune degenze hanno necessitato di un prolungamento, spesso non erano specificati.